A baleseti ellátások előzetes biztosítási időre és szolgálati időre tekintet nélkül állapíthatók meg, szemben az általános ellátásokkal. Így baleseti táppénz akkor is megilleti az üzemi baleseti sérültet, ha a biztosítási jogviszonya (pl. munkaviszonya) első napján érné a munkabaleset, míg egyéb baleset, betegség esetén táppénzre csak akkor lenne jogosult, ha megelőzőleg rendelkezett volna már biztosítási idővel. Hozzátartozói nyugellátás (pl. özvegyi nyugdíj) is csak abban az esetben állapítható meg a hozzátartozó számára, ha az elhunytnak volt a nyugellátáshoz megkívánt mértékű szolgálati ideje. Az üzemi balesetben elhunyt sérült után megállapításra kerülő baleseti hozzátartozói nyugellátás azonban szolgálati idő hiányában is jár, ha az üzemi baleset időpontjában biztosítási jogviszonyban állt a sérült, tehát a társadalombiztosítási bejelentése rendben volt.

A baleseti ellátások az általánosnál hosszabb ideig folyósíthatók, így a baleseti táppénz két évig is megilletheti az üzemi baleseti sérültet, míg táppénz legfeljebb egy évig jár. Jóval magasabb a baleseti ellátások mértéke, a balesti táppénz ugyanis az alapjául szolgáló napi átlagkereset száz százaléka, úti üzemi baleset esetén kilencven százaléka, míg a táppénz mértéke hatvan, illetve ötven százalék. Mindezek a kedvezmények arra ösztönöznek, hogy a bekövetkezett baleset üzemi jellegének elismerése rendben megtörténjen, ha a jogosultsági feltételek fennállnak. Ez a kívánság nem mindig teljesül azonban zökkenőmentesen. Ennek oka az is lehet, hogy nehéz a baleset körülményeinek kivizsgálása, a bizonyítékok beszerzése, de az is nehezítheti a helyzetet, ha nincs meg a szükséges együttműködés a felek között. Sokszor okozhat problémát a kérdéskörrel kapcsolatos kisebb-nagyobb tájékozatlanság is, melyet az alábbiakban próbálunk meg feloldani.

1. Mikor jár baleseti ellátás?

Baleseti ellátás üzemi baleset, illetve foglalkozási megbetegedés esetén állapítható meg. Baleseti ellátásként a sérültet baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz, baleseti járadék, és baleseti hozzátartozói nyugellátás illeti meg. A baleseti ellátások megállapításának előfeltétele a baleset üzemi baleseti jellegének elismerése. Az üzemi baleset fogalomkörébe több eset is beletartozik.

Üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat (pl. munkavállalót) a foglalkozása körében végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben éri (munkabaleset). Üzeminek minősül az a baleset is, amelyet a biztosított (pl. munkavállaló) munkába vagy onnan lakására, szállására menet közben szenved el (úti baleset). Üzemi baleset az is, amely a biztosítottat közcélú munka végzése, vagy egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során éri (a keresőképtelenség, illetve az egészségromlás mértéke elbírálásával összefüggő orvosi vizsgálaton történt megjelenésével összefüggésben érte).

2. Az üzemi baleset kivizsgálása, üzemivé minősítése

A munkavállaló már a munkába lépéshez szükséges munkavédelmi oktatáson tájékoztatást kap arról, hogy munkavégzése során, vagy a munkába jövet, onnan hazafelé menet bekövetkező baleseteket, bármilyen jelentéktelennek is tűnhetnek azok, haladéktalanul be kell jelentenie a munkáltató részére. A bejelentés azért szükséges, mert a baleset megtörténtét munkabaleset esetén munkabaleseti-, úti baleset esetén üzemi baleseti jegyzőkönyvben kell rögzíteni. A jegyzőkönyv tartalmazza a baleset pontos idejét, helyét, körülményeit.

A munkáltatónak minden bejelentett, illetve a tudomására jutott balesetről meg kell állapítania, hogy munkabalesetnek tekinti-e. Ha a munkáltató a sérülést nem tekinti munkabalesetnek, erről étesítenie kell a sérültet, halála esetén hozzátartozóját. Az értesítésnek pontosan tartalmaznia kell a döntés elleni jogorvoslati lehetőséget. A bejelentett baleset üzemi baleset jellegéről és arról, hogy jogosultságot ad-e a társadalombiztosítási ellátások körében baleseti ellátások igénybevételéről a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv dönt. Ez a döntést a munkáltatónál működő társadalombiztosítási kifizetőhely hozza meg. Ha a munkáltatónál nincs kifizetőhely, akkor a munkáltató székhelye szerint illetékes kormányhivatal járási hivatala jár el (példának okáért Budapest Főváros esetében a XIII. Kerületi Hivatal).

A baleset üzemi balesetté nyilvánítása határozattal történik. A határozatot meg kell küldeni a sérültnek, kezelőorvosának, és a keresőképtelenséget elbíráló orvosnak. A határozatnak tartalmaznia kell a baleset időpontját, és azt, hogy az milyen egészségkárosító következményekkel (pl. keresőképtelenséggel) járt. A sérült kérésére a keresőképtelenséget nem okozó munkabaleseteket is rögzítenie kell a munkáltatónak az erre a célra szolgáló nyomtatványon, és be is kell jelentenie azokat a kormányhivatalnak.

A határozat igen nagy jelentőségű, mert az üzemi balesettel összefüggésben baleseti ellátást csak az üzemi baleset tényét megállapító határozat bemutatása esetén lehet igénybe venni. Amíg a határozat nem áll rendelkezésre, a sérült munkavállaló csak az általános ellátásokat (pl. gyógyszer vásárlása térítési díjjal, baleseti táppénz helyett táppénz) veheti igénybe. Amennyiben a baleset üzemi jellegét később állapítják meg, akkor a baleseti jellegből adódó különbözetet (betegszabadságra járó távolléti díj, táppénz helyett baleseti táppénz) később megfizetik.

Az üzemi baleset elismerése iránti kérelmet a munkáltatónál működő társadalombiztosítási kifizetőhelyhez, vagy a munkáltató székhelye szerint illetékes járási hivatalhoz kell benyújtani. Fontos tudnivaló, hogy a baleset üzemiségének elismerése iránti kérelem határidőhöz kötött, a kérelmet – foglalkozási megbetegedést kivéve – a baleset bekövetkezésétől számított egy éven belül lehet benyújtani. A határidő úgynevezett jogvesztő határidő, annak elmulasztása esetén igazolási kérelemmel nem lehet élni. Ha az üzemi baleset, foglalkozási megbetegedés tényét megállapító (elutasító) határozattal a sérült nem ért egyet, ellene jogorvoslattal élhet, a határozatot tizenöt napon belül megfellebbezheti. A fellebbezést a vitatott döntést hozó igazgatási szervhez kell benyújtani, de a másodfokon eljáró szervhez kell címezni. Ha a munkáltatónál működő társadalombiztosítási kifizetőhely hozta az első fokú döntést, akkor a fellebbezést a kifizetőhely székhelye szerint illetékes kormányhivatal bírálja el. Amennyiben a kormányhivatal hozta az elsőfokú döntést, akkor a fellebbezés elbírálója Budapest Főváros Kormányhivatala lesz. Meghatározott esetben, pl. ha a kormányhivatal társadalombiztosítási kifizetőhelye hozta az elsőfokú döntést saját foglalkoztatottai esetében, akkor a fellebbezésről a Magyar Államkincstár dönt. A másodfokú döntés ellen harminc napon belül - jogszabálysértésre hivatkozással - bírósághoz lehet fordulni.

3. A munkabaleset társadalombiztosítási szempontból

Társadalombiztosítási szempontból munkabalesetnek minősül a munkavégzés során, vagy azzal összefüggésben bekövetkező baleset, vagyis ha a munkavállaló szokásos munkáját végzi, esetleg egyedi utasítást hajt végre, illetve a munkavégzéshez szükséges előkészítő és befejező műveleteket végzi.

Munkabalesetnek számít, mint a munkavégzéssel összefüggésben bekövetkező baleset a munkaközi szünetben, például ebédidőben bekövetkező sérülés is. Annak sincs kizáró hatása, ha a munkáltatónál nincs étkezési lehetőség, ezért területén kívül kell megoldani az ebédelést.

A munkavégzéssel összefüggésben bekövetkező balesetek között figyelmet érdemel a dohányzó szünetben bekövetkező sérülés, például megbotlás a kijelölt dohányzó hely padozatában. Mivel munkaidőben sem lehet teljes egészében megtiltani a dohányzást, ez a tevékenység munkavégzéssel összefüggőnek számít. Célszerű a munkáltató részéről munkafegyelmi szempontból belső utasításban, esetleg körlevélben szabályozni a dohányzó szünetek számát, időtartamát, így az esetleges baleseteknél is egyszerűen meg lehet határozni, hogy engedélyezett dohányzó szünetről, vagy azon túli, már munkahelyi fegyelmezetlenségnek minősülő esetről van szó, ami a baleseti ellátásokat kizárja.
A baleset üzemi balesetté minősítése során mind a munkáltató működési körében, mind azon kívül eső okból bekövetkező sérülés üzemi balesetté válhat, még olyan esetben is, ha például elemi csapás a baleset oka, amit a munkáltató semmiképpen nem akadályozhatott volna meg.

A munkavállaló figyelmetlensége, kapkodása, hibája, gondatlan magatartása sok esetben közrehat a baleset bekövetkezésében. Ez a körülmény azonban nem akadálya a baleset üzemivé nyilvánításának, mert az elismerést kizáró okok között ez a körülmény nem szerepel. Erre legyünk figyelemmel akkor is, ne hallgassuk el ezt a körülményt, ha sérültként kell a baleseti jegyzőkönyv felvétele során nyilatkozni, és akkor is, ha a baleset szemtanújaként kell tanúnyilatkozatot tennünk.

4. Az úti baleset

A lakásról, szállásról munkába menet, illetve onnan hazafelé menet bekövetkező balesetek akkor minősíthetők üzemi balesetté, ha a sérült a legrövidebb úton haladt, közlekedése indokolatlan megszakítása nélkül. A legrövidebb út igénybevételének megállapításánál a sérült személyes lehetőségeire figyelemmel kell lenni, például egy mozgássérült munkavállaló egész más úton képes megközelíteni munkahelyét, mint egy ilyen problémával nem küzdő személy, akinek a lépcső nem jelent akadályt.

A mindennapi élet legáltalánosabb velejáróiként a legszükségesebb teendők természetesen elvégezhetők munkába jövet, menet. Így nem minősül a közlekedés indokolatlan megszakításának a gyermek bölcsödébe, óvodába, iskolába vitele, onnan hazavitele, vagy a napi élelmiszer szükséglet beszerzése miatti útmegszakítás.

Az úti balesetről az Üzemi Baleseti Jegyzőkönyv nyomtatványt kell kiállítani. A baleset idejére, helyére, részletes körülményeire vonatkozó kérdésekre adott válaszok az eset összes körülményeire figyelemmel kell értékelni a baleset üzemivé nyilvánítása során. Önmagában az a tény, például, hogy a baleset napján a munkaidő végének munkáltató által igazolt időpontja és a baleset bekövetkezésének időpontja között hosszabb idő telt el, nem eredményezheti azt, hogy az üzemiség elismerése iránti kérelmet automatikusan el lehet utasítani. Vizsgálni kell a hosszabb időtartam okát, például az óvodás, és az iskolás gyermekért is el kellett menni útközben, és a napi vásárlást is el kellett végezni. A részletes vizsgálat során a sérült nyilatkozata mellett a lehetséges bizonyítékokat, például a szemtanúk nyilatkozatát, az elsődleges ellátást nyújtó orvosi intézmény igazolását, a sérülés ellátásának időpontját is értékelni kell.


5. Az üzeminek el nem ismerhető balesetek

A társadalombiztosítási ellátások keretében igénybe vehető baleseti ellátásokra való jogosultságnál igen nagy szerepe van a sérült magatartásának. Ezen a ponton lényeges a különbség a munkavédelmi szabályok szerint munkabalesetnek minősülő sérülés, és a társadalombiztosítási szabályok szerint üzemi balesetnek számító munkabaleset fogalom között. Munkavédelmi szempontból ugyanis munkabaleset a szervezett munkavégzés során bekövetkező sérülés annak helyétől, idejétől, és a sérült magatartásától függetlenül. Társadalombiztosítási szempontból azonban nem ismerhető el a baleset üzemi balesetnek például az engedély nélkül végzett munka, vagy a munkahelyi rendbontás során bekövetkező baleset, tehát itt a sérült magatartásának jelentősége van.

A teljes „tilalmi” lista, amelyek kizárják a baleset üzemivé nyilvánítását a következő:
•    Nem ismerhető el üzemi balesetnek az a baleset, amely részben, vagy egészben a sérült alkohol vagy kábítószer általi befolyásoltsága miatt következett be. Az ittas vagy kábítószeres állapotot objektív mérési módszerrel kell megállapítani.
•    A munkahelyi rendbontás során bekövetkező sérülések valamennyi munkafegyelmi vétséget magukban foglalják kezdve a munkahelyi verekedéstől az engedély nélküli munkahely elhagyásig.
•    A munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka közben bekövetkezett sérülés szintén nem ismerhető el üzemi balesetnek.
•    Nem üzemi jellegű a baleset akkor sem, ha a munkavállaló a sérülést szándékosan okozta magának. Itt meg kell azonban jegyezni, hogy nem könnyű annak megállapítása, és természetesen a bizonyítása sem, hogy a baleset nem véletlenül, hanem szándékos magatartás következtében történt. Ritkán előforduló eset az az üzemiséget kizáró magatartás, amikor a hozzátartozó halálának szándékos okozása miatt nem részesülhet baleseti ellátásban a hozzátartozója halálát szándékosan okozó személy.

Egyik leggyakoribb kizáró ok a baleset üzemivé nyilvánítása körében az a magatartás, amikor a sérült a baleset bejelentésével, vagy az orvosi segítség igénybevételével szándékosan késlekedik. Ez a késedelem részben hosszabb, költségesebb gyógytartamot eredményezhet, részben bizonyos kizáró okok, például ittasság leplezését szolgálhatja. Itt sem szabad azonban pusztán a baleset időpontja, és az orvos felkeresésének időpontja közötti időtartam hosszát mechanikusan alapul venni az elutasításhoz. Igen gyakran előfordul, hogy egy átlagos élettapasztalatú személy alappal bízhat abban, hogy sérülése nem olyan súlyos, hogy azonnal orvoshoz kellene fordulnia. Bízhat abban, hogy házi gyógymódokkal javulni fog sérülése, mondjuk egy bokaficam. Ez esetben a késői orvoshoz fordulás szándékossága, mint üzemi balesetté minősítést kizáró ok, nem állapítható meg.

Végül nem ismerhető el üzemi balesetnek az a munkába menet, onnan hazafelé jövet bekövetkező sérülés, amikor a sérült nem a legrövidebb úton haladt, vagy közlekedését indokolatlanul szakította meg.

Ha a baleset üzemiségét kizáró ok áll fenn, az üzemiség elismerése iránti kérelmet elutasító határozatban ezt pontosan, az elismerést kizáró jogszabályi rendelkezések és a bizonyítékok megjelölésével meg kell indokolni. Az elutasító döntés természetesen megtámadható jogorvoslattal.

Amennyiben a fenti kizáró okok közül valamelyik bekövetkezik, a sérült kizárja magát a kedvezményes baleseti ellátó rendszerből, és csak általános ellátásokra lehet jogosult még akkor is, ha balesete munkahelyen, munkavégzés során, munkaidőben történik.
Ezen túlmenően a hozzátartozó halálát szándékosan okozó személy, ha a haláleset például a munkahelyen következett be, nemcsak a baleseti hozzátartozói nyugellátásokból, hanem az általános hozzátartozói nyugellátásokból is kizárja magát tettével.

6. A baleseti ellátások köre

Ha a sérült munkavállaló baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult, akkor az üzemi baleset miatt szükséges orvosi ellátást, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz ellátást jelentős kedvezménnyel veheti igénybe. Ha az egészségügyi szolgáltatáson a társadalombiztosítási támogatás nincs, akkor teljes (száz százalékos) támogatás jár. A baleset üzemiségét megállapító határozat kiadásáig a sérült az általános szabályok szerint veheti igénybe az egészségügyi szolgáltatást (meg kell fizetnie a díjat), majd az így kifizetett összeget az egészségbiztosítási feladatokat ellátó igazgatási szerv hivatalból, azaz kérés nélkül visszatéríti számára.

Baleseti táppénz illeti meg a sérültet az üzemi baleset miatti keresőképtelensége esetén, ha a biztosítás (pl. munkaviszony) fennállása alatt, vagy a biztosítás megszűnését követő legkésőbb harmadik napon üzemi baleset miatt keresőképtelené válik.
Keresőképtelennek tekintendő az, aki az üzemi balesettel összefüggő és gyógykezelést igénylő egészségi állapota, vagy gyógyászati segédeszköz hiánya miatt munkát végezni nem tud. A baleseti táppénz a keresőképtelenség első napjától jár, betegszabadság ebben az esetben nem állapítható meg. A baleseti táppénz jogosultság időtartama nem függ az előzetes biztosítási idő hosszától, az a keresőképtelenség idejére jár, legfeljebb egy évig, melyet az orvosszakértői szakvélemény alapján további egy évvel meg lehet hosszabbítani.

A jogosultság időtartamához a balesetet közvetlenül megelőző egy éven belül igénybevett baleseti táppénz időtartamát figyelembe kell venni. A baleseti táppénz iránti igényt a foglalkoztatóhoz kell benyújtani. Ha a foglalkoztatónál nem működik társadalombiztosítási kifizetőhely, a foglalkoztató öt napon belül köteles a kérelmet továbbítani a székhelye szerint illetékes járási hivatalhoz. A baleseti táppénz iránti igényt, ha a kérelem benyújtásakor a rendelkezésre álló adatok alapján a kérelem teljes egészében teljesíthető, nyolc nap alatt kell elbírálni. A baleseti táppénz iránti igényt visszamenőleg legfeljebb hat hónapra lehet érvényesíteni, a határozat ellen pedig jogorvoslattal lehet élni. A baleseti táppénz a saját jogú nyugdíj mellett munkát végzőket is megilleti, annak ellenére, hogy pénzbeli egészségbiztosítási járulékot nem fizetnek, így táppénzre nem jogosultak.

A baleseti táppénz mértéke, összege azonos az alapjául szolgáló napi átlagkereset száz százalékával, úti baleset esetén kilencven százalékával. Nem csökken a baleseti táppénz mértéke kórházi kezelés alatt sem, eltérően a táppénztől, amely ilyen esetben alacsonyabb mértékű.

Baleseti járadék állapítható meg az üzemi baleset miatt tartós, középsúlyos egészségromlást elszenvedő sérült részére. Baleseti járadékra az jogosult, akinek üzemi baleset következtében tizenhárom százalékot meghaladó mértékű egészségkárosodása keletkezett, de a megváltozott munkaképességű személyek ellátásai nem illetik meg. A baleseti járadéknak az egészségromlás súlyosságától függően négy fokozata van. A fokozatok száma a járadék összegének megállapítása szempontjából jelentős, illetve a legenyhébb 1. fokozat csak két évig folyósítható (kivételt képez a szilikózis és azbesztózis miatti 1. fokozat).
A baleseti járadék mértéke az alapjául szolgáló havi átlagkereset nyolc, tíz, tizenöt, illetve harminc százaléka az 1-4. fokozathoz igazodva. A baleseti járadék iránti igényt a nyugdíjbiztosítási feladatokat ellátó, lakóhely szerint illetékes járási hivatalhoz kell benyújtani, Budapesten a VIII. Kerületi Hivatalhoz. A baleseti járadék iránti igényt az üzemi baleset bekövetkezésétől számított három éven belül, foglalkozási megbetegedés esetén a foglalkozási megbetegedés megállapításától számított egy éven belül lehet benyújtani. A baleseti járadék kérelem ügyében hozott döntés (határozat) ellen jogorvoslatnak van helye.

Baleseti hozzátartozói nyugellátás illeti meg az üzemi baleset következtében elhunyt sérült hozzátartozóját. Baleseti hozzátartozói nyugellátás akkor is megállapítható, ha a sérült a baleseti táppénz folyósítása alatt nem az üzemi baleset következtében hal meg.

Baleseti hozzátartozói nyugellátásként baleseti ideiglenes özvegyi nyugdíj, baleseti özvegyi nyugdíj, baleseti árvaellátás és baleseti szülői nyugdíj igényelhető. A baleseti hozzátartozói nyugellátás nagy kedvezménye, hogy az elhunyt szolgálati idejére tekintet nélkül állapítható meg, és összege magasabb a hozzátartozói nyugellátásokénál. Ha a sérült egy évnél rövidebb szolgálati idővel rendelkezett, a nyugellátás az alapul szolgáló havi átlagkereset hatvan százaléka, amely minden egyes szolgálati idő év után egy-egy százalékkal növekszik, az átlagkeresetnél több azonban nem lehet. A baleseti hozzátartozói nyugdíj iránti igényt a lakóhely szerint illetékes járási hivatalhoz, Budapesten a VIII. Kerületi Hivatalhoz kell benyújtani. A baleseti hozzátartozói nyugdíj iránti igényt a halál bekövetkeztétől számított két éven belül lehet benyújtani. Két éven túl akkor érvényesíthető az igény, ha egykorú okirattal (pl. baleseti jegyzőkönyvvel, üzemi nyilvántartással) bizonyítható, hogy üzemi baleset történt. A baleseti hozzátartozói nyugellátással kapcsolatos döntés (határ